Motorem przez Syberię, do Patagonii …

Długo wahałem się, czy pisać o tym – no ale to w końcu ryzyko i to niebagatelne. Mój kolega, przedsiębiorca jakby nie było, jakiś czas temu wybrał się przez Syberię do Mongolii – motocyklem, sam, zasadniczo bez wsparcia, i głównie bezdrożami. Swoje przygody opisywał tutaj (należy czytać od tyłu).

Wrócił żywy choć znacznie chudszy – i tutaj kluczowe pytanie: szczęście to, czy dobre zarządzanie ryzykiem ?

Pytanie staje się jeszcze bardziej aktualne zważywszy, że ten sam kolega jest w tej chwili gdzieś w Montevideo w drodze do Patagonii (oczywiście również motocyklem …). Można jego losy i trasę śledzić na bieżąco tutaj. Ubiegł mnie skubany – miałem zamiar przeprowadzić z nim wywiad pod kątem risk managementu takiej wyprawy, ale jak widać będę musiał się obyć bez jego żywego uczestnictwa.

Zastanawiałem się, jak należałoby postawić cele takiej wyprawy, które byłyby probierzem weryfikującycm istotność danego ryzyka. Na pewno: wrócić do rodziny w zdrowiu. Na pewno: osiągnąć cel wyprawy – Ulaan Bator. Przy okazji: nie przekroczyć budżetu wyprawy.

Jakie mogły być najbardziej niepożądane efekty takiej wyprawy ? Śmierć. Kalectwo, problem zdrowotny. Odsiadka w syberyjskim więzieniu. Niedojechanie do celu trasy, wypompowanie budżetu i następcze komplikacje. A teraz szybka identyfikacja ryzyk – jakich zdarzeń należy się obawiać ?

Poukładałem je sobie w takiej kolejności (postępując od prawego górnego rogu mapy ryzyka), jestem ciekaw czy sam podróżnik ustawiłby je podobnie:
– wypadku komunikacyjnego; analiza FTA pokazuje, że jego przyczyną mogłaby być prędkość (u Macieja najbardziej prawdopodobna przyczyna …), zmęczenie (były dni, kiedy przejechał 1000 km), nawierzchnia (lub jej brak)
– problemów bezpieczeństwa; napad, kradzież motocykla, lub dokumentów i pieniędzy
– awarii silnika lub głównej części; co prawda Maciej wiózł ze sobą warsztat naprawczy, ale miał on bardzo ograniczoną wielkość (jak życie pokazało w skrajnych Mongolskich warunkach, wszystko co zbytnio odstawało od ramy zostało brutalnie urwane podczas którejś z kilkudziesięciu wywrotek, motor był kilkakrotnie naprawiany i chyba nawet spawany)
– zniszczenia opon; Maciej wiózł ze sobą komplet opon wymiennych na warunki rajdowe, był więc dobrze przygotowany
– problemu paliwa – lub jego braku, czy też nieobecności punktów tankowania; Maciej dwukrotnie powiększył zbiornik paliwa, ale i tak były momenty, kiedy musiał pchać tego potwora własnymi „ręcami”, całe długie kilometry
– wpływu stref czasowych na pogłębienie zmęczenia; jest to jedno z pytań jakie chcialem Maciejowi zadać – wygląda na to, że nie docenił silnego efektu tego czynnika
– działania milicji, celników na granicy itp; Maciej często stawał przed wyborem – uciekać im, lub płacić łapówki, chcecie wiedzieć co wybrał ? poczytajcie jego blog z wyprawy …
– zabłądzenia lub awarii GPS; Maciej wykupił usługę trackingu GPS swojej trasy (dzięki temu była ona zapisywana na witrynie dostępnej w sieci) do której był dołączony pakiet „assistance”: naciśnięcie magicznego guziczka na maszynce GPS sprowadzało na miejsce śmigłowiec z uzbrojoną ekipą; rozwiązanie doskonałe jeśli urządzanie nie zostaje rozbite, działa i jeśli możemy parę godzin poczekać (w końcu nawet helikopter potrzebuje trochę czasu na przebycie setek czy tysięcy kilometrów); gorzej, jeśli właśnie otoczyło nas jakieś skośnookie bandziorstwo albo leżymy na drodze z rozerwaną tętnicą udową … (brrr …)

I część najciekawsza musi poczekać na powrót Macieja z Andów: jakich ryzyk nie przewidziałeś ? Co Cię zaskoczyło ? Na co nie byłeś przygotowany ? Mam nadzieję, że po powrocie udzielisz odpowiedzi w komentarzach … A tymczasem pozdrów lamy, czarnowłose indianki i trzymaj mocno kierownicę.

Grypa ? Jaka grypa ?

Chciałoby się powiedzieć: „A nie mówiłem ?” Problem egzotycznej grypy nie wynika z jej śmiertelności, lecz z potencjalnej masowości zachorowań, na której ucierpią pracodawcy.

Jak informują media, po histerii epidemiologicznej – tym razem nie ze względu na ptasią, ale świńską grypę – ośmieszone rządy krajów Europy Zachodniej wycofują się rakiem ze szczepionek i próbują je opychać jak śmierdzące jajo „biednym kuzynom” z Mongolii, Ukrainy, Moładwii, Albanii i Meksyku. Może ci ostatni jeszcze nie wiedzą, że H1N1 to kolejny chwyt marketingowy gigantów farmaceutycznych i kupią to jajo …

„Zwykła” grypa okazała się w zeszłym roku wielokrotnie bardziej śmiertelna – może należałoby pomysleć o corocznych darmowych szczepieniach przeciwko niej, zamiast dać porywać się magicznym nazwom kolejnych chorób. Lepiej nie dawać grypie okazji, niż dać szpikować się ciałem obcym …

Żeby nie było – już z wyprzedzeniem radzę z rozwagą podejśc do ew. alarmów na temat rybiej, wielbłądziej lub waraniej grypy …

Jak mam do czynienia z ryzykiem, ubieram się w muszkę* …

Bow-Tie to metoda prawie zupełnie u nas nieznana, chociaż jest niezwykle przydatna w praktyce – miałem możliwość ją przetestować z Risktec, jedną z firm konsultingowych, która jest pionierem i liderem w jej wykorzystaniu.

Metoda Bow-Tie pomaga zbadać, czy i jak dobrze firma zarządza swoimi ryzykami. Stanowi zrozumiałą, uporządkowaną wizualizację zależności pomiędzy przyczynami wywołującymi zagrożenia, zjawiskami eskalującymi (zrealizowane) zagrożenia do niepożądanych skutków oraz istniejącymi (lub możliwymi) środkami kontrolującymi ryzyko – zarówno od strony przyczyn (prewencja) jak i skutków (ich redukcja). Środki zaradcze mogą być następnie „zlinkowane” do stanowisk pracy, zadań, procedur i procesów, pokazując sprzężenie zwrotne pomiędzy środkami kontroli ryzyka a systemem zarządczym. Po raz pierwszy o metodzie wspomniano w 1979, w publikacji Uniwersytegtu w Queensland, w Australii. Royal Dutch/Shell Group była z pewnością pierwszą firmą, która metodę w pełni wykorzystała i zitegrowała z własną praktyką biznesową.

Tworzenie diagramu Bow-Tie rozpoczyna się od zdefiniowania zjawiska („hazard”) które generuje zagrożenie oraz samego zagrożenia („threat”) – centrum diagramu poniżej. Lewa strona diagramu pokazuje zdarzenia inicjujące dane ryzyko oraz istniejące „bariery” (środki kontroli po stronie przyczyn) nie pozwalające tym zdarzeniem się zainicjować. Prawa strona pokazuje możliwe scenariusze rozwoju wypadków, jeśli zdarzenie inicjujące uruchomi zagrożenie (ryzyko zrealizowane), oraz pokazuje „bariery” (środki kontroli po stronie skutków) nie pozwalające zdarzeniu eskalować do najgorszych możliwych rozmiarów.

Bow-Tie simple

Jak dobrze sie przyjrzeć, widać że mamy tu jakby zestawienie metod FTA (Fault Tree Analysis) po lewej stronie i ETA (Event Tree Analysis) po prawej stronie. Poziom skutków ryzyka jest wyrażony kolorem i może być dowiązany do skali używanej w firmie. Bariery mogą być również opisane kolorem, odzwierciedlającym efektywność środka kontroli jaki reprezentują.

Diagram może być bardzo rozbudowany, i pokazywać tzw. „escalation factors”, czyli czynniki osłabiające działanie istniejących, zasadniczych środków kontroli lub zmniejszające ich niezawodność. Do tych czynników eskalujących można dowiązać „drugorzędne środki kontroli” zapewniające zadziałanie „pierwotnych środków kontroli”. Warsztat, na jakim analizowałem wraz z Risktec pewnien obiekt (zagrożenie), wydał na świat powyższy diagram mieszczący się na arkuszu A2, zapisanym drobnym maczkiem.

Bariery (czyli konkretne środki techniczne, inwestycje, procedury itp) moga być zlinkowane do istniejących zasadniczych procesów w firmie, procedur kontrolnych, obowiązków służbowych, itp.

W praktyce tworzenie takiego diagramu może trwać kilka godzin i polega na zadawaniu ustrukturyzowanego zestawu pytań zespołowi kluczowych pracowników (ekspertów), którzy mają z zagrożeniem codzienną styczność. Pytania powinny być zadawane przez moderatora (konsultanta) doświadczonego w pracy z Bow-Tie; w ten sposób pozwalają na zbudowanie całego diagramu krok po kroku. Mimo, że Bow-Tie opiera się na technice burzy mózgów, jest metodą zformalizowaną, wymaga racjonalnego, analitycznego spojrzenia na mechanizmy rządzące danym ryzykiem.

Metoda jest powszechnie wykorzystywana do rozpracowania ryzyk związanych z wypadkami przy pracy, incydentami środowiskowymi, zjawiskami „hazardowymi” jak ogień, wybuch, powódź, ryzyka IT i bezpieczeństwa fizycznego. Firmy wykorzystują ją niejednokrotnie do zademonstrowania, że dane ryzyko jest ALARP lub do przeprowadzenia warsztatów HAZID.

Co ważne, istnieje już oprogramowanie, które pozwala zdyscyplinować, uporządkować i zmaksymalizować wykorzystanie metody – BowtieXP. Oprogramowanie to również pozwala wychwycić słabe punkty: środki kontroli istniejące jedynie nominalnie, tj. nie powiązane z istniejącymi procesami w firmie lub osobą odpowiedzialną.

Z punktu widzenia risk managera, najbardziej wartościowe cechy tej metody, to:
– rozpoznanie wszystkich przyczyn i skutków ryzyka (zmniejszenie obszaru niepewności)
– ocena istniejących środków kontroli (ich jakości i niezawodności)
– dowiązanie właścicieli do środków kontroli
– wyłapanie luk, gdzie ryzyko nie jest należycie kontrolowane
– metoda bardzo praktyczna, angażująca kadrę inżynierską i menedżerską firmy
– metoda gwarantująca udokumentowanie ryzyka i samego procesu jego oceny.

I w końcu, uczestnicy takich warsztatów niezwykle sobie cenią potencjał jaki ta metoda sobą przedstawia, jeśli chodzi o uporządkowanie, zweryfikowanie informacji oraz jej wizualizację, która pozwala każdemu zrozumieć mechanizmy ryzyka i kontroli oraz jednoznacznie zdecydować, czy są wystarczające. Z własnego doświadczenia wiem, że sesje warsztatowe prowadzone tą metodą doskonale integrują kierowników „produkcyjnych” z kierownikami działów wspomagania biznesu – moim zdaniem to doskonała i godna polecenia metoda poznawania i dokonywania przeglądu dużych, skomplikowanych ryzyk.

Dla zainteresowanych więcej tutaj

* bow-tie to po angielsku muszka (ta, którą się zakłada na wieczorny cocktail-party)